別紙様式１

競争参加資格確認申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

  分任支出負担行為担当官
    福島森林管理署長　高木　鉄哉　殿

                                    住　　　　所
                                    商号又は名称
                                    　                	

　令和　年　月　日付けで公告のありました福島森林管理署野田町宿舎屋上防水改修工事に係る競争に参加する資格について、確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
　なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令第165号）第70条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。

                                   記

　　　　１　同種工事の施工実績を記載した書面
２　配置予定技術者の資格・工事経験等を記載した書面
３　工事成績評定を記載した書面
４　上記１、２及び３の内容を証明するための書面
５　令和５・６年度に係る一般競争（指名競争）資格確認通知書の写し
　　　　

(注)１　用紙の大きさは日本産業規格A列４とする。
(注)２　下線部分は、総合評価落札方式のうち、入札書と技術提案書等の提出を同時に行う工事の場合に記載する。